ЧИ ІСНУЄ ЗВ’ЯЗОК МІЖ НОВОУТВОРЕННЯМИ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ ТА РАКОМ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ?

Автор - Горобейко Максим Борисович, доктор медичних наук, завідувач кафедри хірургії КНУ ім. Тараса Шевченка, головний лікар клініки «Верум Експерт».


Робота хірургом-ендокринологом в «Клініці Верум експерт», де функціонує потужний сучасний мамологічний центр, примусила більше уваги приділяти саме проблемі новоутворень щитоподібної залози у пацієнток з доброякісними та злоякісними пухлинами молочних залоз. Ця проблема не нова, і довгий час вважалось, що розвиток новоутворень щитоподібної та молочних залоз пов’язаний певними гормональними чинниками. Проте стрімкий розвиток фундаментальної медицини дозволив відокремити пускові чинники і виключити прямий зв'язок.

Чисельні популяційні дослідження також не встановили більшу частоту захворюваності на пухлинні захворювання молочних залоз у пацієнток з тироїдною патологією. Але на практиці мамологи зустрічаються з більшою кількістю новоутворень щитоподібної залози саме у хворих на рак молочної залози. І тому при виконанні ультразвукових досліджень на післяопераційному етапі досвідчені фахівці після проведення УЗД післяопераційної ділянки, молочних залоз та шляхів лімфатичного відтоку, завжди кладуть датчик на шию пацієнтці і хоча б оглядово досліджують щитоподібну залозу. Це базується на власному досвіді та не відображається в жодних протоколах.


І знаходять чисельні пухлини. Знаходять значно частіше, ніж поміж середньостатистичної жіночої популяції.


В далеких 2001 та 2004 роках були дослідження, які підтверджували такий факт саме серед популяції хворих на рак молочної залози після дистанційної променевої терапії та (з меншою частотою) після хіміотерапії (в дослідженні не розділялись на типи ХТ). Стосовно зв’язку з хіміотерапією, автори обіцяли продовжити дослідження, проте надалі їх імена зустрічались тільки в роботах по вивченню ефективності різних типів ПХТ та таргетного лікування. Стосовно ж променевої терапії - відповідь на поверхні.


Головний анамнестичний набутий фактор ризику розвитку тироїдної патології, насамперед онкопатології – опромінення в анамнезі!


Дозвольте більш детально зупинитись на сучасних принципах діагностики та лікування утворень щитоподібної залози. На мою думку, найбільш доказовими, ефективними та практичними є рекомендації Американської Тироїдної Асоціації. Я буду цитувати гайдлайн 2015 року, проте за час написання цієї статті було опубліковано протокол 2020 року, ще повністю мною не пророблений, проте він не має принципових відмінностей.


ДІАГНОСТИКА


Стандартною рутинною методикою обстеження є ультразвукове дослідження шиї (УЗД) та визначення тиреотропного гормону (ТТГ). Необхідно звертати прискіпливу увагу до хворих з сімейним анамнезом (у батьків, близьких кровних родичів пухлина щитоподібної залози). Ще раз наголошую про ризики для хворих, у яких є опромінення в анамнезі.


Коли при УЗД виявляють пухлиноподібне утворення щитоподібної залози, показанням до проведення тонкоголкової пункційної біопсії (ТАПБ) є наявність утворення більше 1 см у дорослих, а при ультразвукових ознаках чи підозрі на малігнізацію – і менших розмірів.


Що важливо - цитологічний висновок після ТАПБ має відповідати класифікації Bethesda System (2009). Ця система розподіляє всі результати на 6 категорій, які вже чітко визначають подальшу тактику лікування.


Аргументація до застосування «старих, перевірених ще з тих часів» результатів не витримує жодної критики. Наприклад, результат «фолікулярна неоплазія» може бути результатом пункції від абсолютно-доброякісної пухлини (клас 2 за Bethesda System) до раку щитоподібної залози (6 клас).


Дуже складним питанням є неінформативні пункції. Неінформативність пункції може бути пов’язана з малою кількістю, а може й повною відсутністю клітин пухлини в матеріалі для дослідження. Навіть у досвідчених фахівців рівень неінформативних ТАПБ може сягати 16%, у інших – до 30%. Неінформативні результати ТАПБ потребують повторної біопсії під контролем ультразвукового дослідження (УЗД) та з оцінкою препаратів на місці. Повторні неінформативні висновки цитологічного дослідження за наявності підозрілих сонографічних зразків вузлів ЩЗ потребують ретельного спостереження або хірургічного видалення.


Також хірургічний варіант лікування слід розглядати при повторних неінформативних цитологічних висновках, коли існують клінічні фактори ризику або ріст вузлів більше 20% у двох вимірах.


Завадити неінформативності може присутність кваліфікованого цитолога під час забору матеріалу для оцінки його якості. Проте таку «розкіш» можуть дозволити собі сьогодні тільки приватні клініки, при проведенні запланованих ТАПБ в певний час і за відповідні кошти. Робота «на потоці» в державних клініках унеможливлює присутність цитолога як з організаційних, так і з фінансових причин.



ЛІКУВАННЯ


У випадку цитологічного підтвердження раку ЩЗ рекомендується хірургічне лікування. Активне спостереження, як альтернатива операції розглядається якщо пацієнт належить до групи високого хірургічного ризику через супутні захворювання; пацієнт має відносно коротку очікувану тривалість життя (через тяжкі хвороби або дуже похилий вік), пацієнт має більш нагальні медичні проблеми терапевтичного або хірургічного профілю.


Для тиреоїдних вузлів 5 категорії (підозра на рак) слід застосовувати хірургічний підхід, як і у випадку раку ЩЗ, залежно від клініко-сонографічних критеріїв.

Коли хірургічне лікування обирається для пацієнтів з невизначеними за цитологічними даними вузлами, гемітиреоїдектомія (хірургічна операція видалення однієї частки щитовидної залози з перешийком. – Ред.) має бути початковим обсягом операції, якщо вузол є поодиноким. Тобто злочином є пропонувати забрати або окремо утворення, або частинку частки залози.


Перевагу тотальній тиреоїдектомії (повне видалення залози. – Ред.) слід віддавати у випадках підвищеного ризику злоякісності за наявності вузлів невизначеного діагнозу з певною підозрою на рак, коли присутні сонографічні риси раку, розміри більше 4 см, або у пацієнтів із сімейним анамнезом тиреоїдного раку, опроміненням у минулому, коли фінальний діагноз ДРЩЗ буде вимагати виконання остаточної тиреоїдектомії.

Також тотальну тиреоїдектомію доцільно застосовувати у хворих з двобічними вузлами ЩЗ, супутніми тяжкими захворюваннями або якщо вони самі наполягають на повному видаленні ЩЗ.


І хочу наголосити: за нормальної функції щитоподібної залози (нормальний рівень ТТГ та /або периферичних гормонів вТ3 та вТ4) це не рекомендується через переважання потенційної шкоди для здоров’я над очікуваним ефектом. Тобто стара тактика призначення просто так препаратів тироксину є злочинною по відношенню до пацієнта.

Для кожного індивідуума з доброякісними тиреоїдними вузлами потрібно забезпечити належне вживання йоду, а якщо є підозра на неадекватне забезпечення ним, слід рекомендувати щоденне вживання 150 мкг йодиду.


Які ж показання до оперативного лікування, коли ми отримуємо достовірно-доброякісні результати ТАПБ?


Хірургічне лікування може розглядатись у пацієнтів з доброякісними вузлами ЩЗ, що викликають компресійні симптоми, розміром >4 см та з огляду на клінічні застереження. Повільно зростаючі доброякісні вузли загалом можуть перебувати під спостереженням і не вимагати операції.


Кістозні вузли, що відновлюються після пункції, мають розглядатись як показання до хірургічного лікування або склерозування етанолом, якщо викликають компресійні симптоми або становлять косметичні вади. Асимптомні можуть спостерігатись консервативно.


Попереднє визначення можливих метастазів у лімфовузли шиї:


а) передопераційне УЗД шийних лімфатичних вузлів (особливо латеральних колекторів шиї) обов’язкове для всіх пацієнтів, що йдуть на операцію з приводу раку чи підозри на рак ЩЗ;

b) ТАПБ під контролем УЗД лімфатичних вузлів шиї більше 8-10 мм слід робити всім пацієнтам для визначення тактики лікування;

с) доцільно додатково визначати рівень тиреоглобуліну (ТГ) біохімічним методом у змивах голки після пункції лімфатичних вузлів для додаткової оцінки їх можливого метастатичного ураження.. Комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія (КТ, МРТ) рекомендується для передопераційної оцінки лімфатичних вузлів за підозри на агресивний варіант раку чи при збільшених лімфатичних вузлах.


Надважливим є аспект виявлення раку щитоподібної залози у вагітних.


а) якщо папілярний рак ЩЗ діагностується під час вагітності та не має ознак інвазії, ураження лімфатичних вузлів і тенденції до зростання, лікування може бути відкладено і проведено після пологів; в іншому разі операція має бути виконана до 24-26 тижнів вагітності; якщо рак виявлено в другій половині вагітності та він є стабільним за сонографією, його лікування може бути відтерміновано до післяпологового періоду;

b) у вагітних з діагностованим або запідозреним папілярним раком ЩЗ терапію тиреоїдними гормонами слід контролювати за цільовим рівнем ТТГ 0,1-1,0 мОд/л, якщо вона взагалі потрібна.


Обсяги оперативного втручання у випадках діагностованого раку щитоподібної залози міжнародною спільнотою рекомендуються наступні:


а) для всіх пацієнтів з раком ЩЗ більше 4 см або клінічними ознаками інвазії, наявними метастазами в лімфовузли шиї або дистантними метастазами показано виконання тотальної тиреоїдектомії з максимально можливим видаленням осередків пухлини;

b) для пацієнтів з ДРЩЗ >1 см та <4 см групи низького ризику без екстратиреоїдної інвазії та клінічно визначених метастазів до лімфатичних вузлів (cN0) достатнім обсягом лікування може стати гемітиреоїдектомія (лобектомія), якщо лікувальна команда не наполягатиме на тотальній тиреоїдектомії задля забезпечення можливості проведення терапії радіоактивним йодом та спостереження за рівнем ТГ;

• с) для пацієнтів із ДРЩЗ <1 см без інвазії та метастазів або ураження контрлатеральної частки достатнім обсягом операції є лобектомія, якщо відсутні інші показання до тиреоїдектомії, а також не було опромінення голови та шиї у минулому, сімейного анамнезу раку ЩЗ і немає клінічно визначених шийних метастазів.


Лікувальна центральна дисекція лімфовузлів шиї (VI компартмент) має виконуватись додатково до тиреоїдектомії у разі наявних клінічно визначених метастазів центральної групи лімфатичних вузлів. Профілактична центральна дисекція шиї має виконуватись навіть за відсутності визначених метастазів у VI лімфатичному колекторі у разі інвазивного росту, великих пухлин (Т3-Т4), наявних латеральних шийних метастазів або необхідності визначити подальші лікувальні кроки; Тобто практично завжди потрібно робити центральну дисекцію, особливо у пацієнтів молодого віку через те, що у них первинна пухлина може бути невеликою, проте метастатичне розповсюдження дуже виражене. Лікувальна терапевтична латеральна дисекція шиї має виконуватись за доведених біопсією метастазів у ІІ-V колекторах шиї.


Важливим є чіткий патгістологічний післяопераційний діагноз. Додатково до основних критеріїв пухлини, як вимагає класифікація AJCC/UICC, для кращого стадіювання ДРЩЗ та визначення прогнозу пухлини необхідні такі показники, як

а) межі резекції пухлини, наявність судинної інвазії та кількість уражених судин, кількість досліджених лімфатичних вузлів та метастазів у них, розмір метастатичних вузлів, найбільшого метастазу, наявність позавузлової інвазії метастазу;

b) повинні відмічатися окремі гістопатологічні варіанти ДРЩЗ, які вказують на гірший прогноз захворювання (висококлітинний, колоноподібний, цвяхоподібний або мікропапілярний варіанти папілярного РЩЗ, широкоінвазивний фолікулярний РЩЗ, низькодиференційований рак ЩЗ) або на кращий прогноз (інкапсульований фолікулярний варіант папілярного РЩЗ без інвазії, мінімально-інвазивний фолікулярний РЩЗ;

с) також слід вказувати на варіанти, що притаманні сімейним синдромам (крібріформно-морулярний варіант папілярного РЩЗ асоціюється із сімейним аденоматозним поліпозом та гамартомним пухлинним синдромом). Нажаль, навіть в спеціалізованих НДІ не виконуються ці вимоги, тільки одна потужна приватна лабораторія слідує цим настановам.


Важливим є аспект післяопераційного лікування.


а) післяопераційна оцінка стану захворювання (присутність чи відсутність персистенції хвороби) має розглядатись для визначення необхідності додаткового лікування (радіоактивний йод, операція тощо); b) післяопераційний рівень сироваткового тиреоглобуліну (базального чи стимульованого) допомагає визначити персистенцію хвороби або тиреоїдного залишку та передбачити рецидив у майбутньому; ТГ досягає свого найменшого рівня в більшості пацієнтів через 3-4 тижні після операції; Дуже важливим для нас є питання діагностичного сканування, яке в поважних інститутах пропонують кожному, завжди і навіть після попередньої радіойодтерапії. Проте світовий досвід каже наступне :d) післяопераційне діагностичне сканування з радіоактивним йодом може бути корисним лише у випадку невизначеності попереднього обсягу операції і стану захворювання з використанням хірургічних протоколів та сонографії. Тобто, практично завжди, з самого початку застосування радіоактивного йоду має бути в лікувальних, а не діагностичних дозах.


Початкова мета застосування радіоактивного йоду після тотальної тиреоїдектомії може полягати в:

- радіойод-абляції (РЙА) тиреоїдного залишку (для полегшення діагностики рецидиву та початкового стадіювання шляхом визначення ТГ або сканування всього тіла);

- радіойод-ад’ювантній терапії (спрямована на покращення виживання шляхом потенційного руйнування можливих метастазів, особливо у пацієнтів підвищеного ризику);

- радіойод-терапії, або РЙТ (спрямована на покращення хворобоспецифічного та вільного від хвороби виживання шляхом руйнування персистуючих осередків раку в пацієнтів найвищого ризику).

Важливо пам’ятати, що коли схема відміни тироксину застосовується для підготовки до РЙТ, тироксин слід відмінити за 3-4 тижні. Низькойодована дієта має застосовуватись протягом 1-2 тижнів перед призначенням радіоактивного йоду.

Абляція радіоактивним йодом для досягнення ефекту остаточної тиреоїдектомії після лобектомії не проводиться

Значно змінились підходи до призначення тироксину в післяопераційному періоді. Раніше кожному пацієнту з встановленим раком щитоподібної залози призначали надвисокі дози з метою знизити рівень ТТГ до наймінімальніших рівнів. Сьогодні підхід суттєво змінився. а) для групи високого ризику рекомендується дотримуватись цільового початкового рівня ТТГ нижче 0,1 мОд/л протягом супресивної терапії тироксином;


b) для пацієнтів проміжного ризику початковий цільовий рівень ТТГ має становити 0,1-0,5 м д/л;


с) для пацієнтів низького ризику, хто отримав РЙА після тиреоїдектомії та має рівень ТГ менше межі визначення, цільовий рівень ТТГ становить 0,5-2,0 мОд/л, так само як і для пацієнтів, які не піддавалися РЙА і також мають невизначений рівень ТГ;


d) для пацієнтів низького ризику, хто отримав РЙА після тиреоїдектомії та має низький рівень ТГ, цільовий рівень ТТГ становить 0,1-0,5 мОд/л з моніторингом можливого рецидиву, так само як і для пацієнтів, які не піддавалися РЙА і також мають низький рівень ТГ;


е) для пацієнтів низького ризику, які прооперовані в обсязі лобектомії, рівень ТТГ має утримуватись близько нижньої межі (0,5-2,0 мОд/л); у частини з них можлива відміна тироксину, якщо ТТГ відповідає цим значенням.


І останній в списку , проте найважливіший пункт – виявлення рецидиву. Сучасна тактика – моніторування у хворих рівнів тиреоглобуліну (ТГ) і антитіл до нього (АтТГ) поруч із ТТГ з якісним ультразвуковим контролем. Тиреоглобулін крові має визначатись тільки у відповідним чином сертифікованих лабораторіях; антитіла до ТГ мають визначатися щоразу, коли рівень ТГ досліджується у пацієнтів з ДРЩЗ; в ідеалі, ТГ та антитіла до ТГ мають визначатися в тій самій лабораторії та тим самим методом для кожного пацієнта; протягом початкового спостереження сироватковий ТГ та антитіла до ТГ на тлі вживання тироксину мають визначатися кожні 6-12 місяців, а у пацієнтів високого ризику – частіше; с) для пацієнтів низького ризику з відмінним прогнозом періодичність контролю ТГ може збільшуватись до 24 місяців.

Підозрілі за даними УЗД (кожні 6-12 міс) лімфатичні вузли шиї мають піддаватися біопсії залежно від клінічних даних та рівня ТГ. Для пацієнтів низького ризику після абляції радіоактивним йодом, з відсутніми свідченнями продовження хвороби за даними УЗД та вимірюванням ТГ (суперчутливим методом на тлі прийому тироксину або за стимуляції підвищеним ТТГ) достатні клінічне спостереження та періодичне вимірювання ТГ на тлі прийому тироксину.


Сподіваюсь, цей матеріал, не зважаючи на надлишок медичної термінології, буде корисним та допоможе спілкуватись пацієнтам і лікарям однією мовою сучасних медичних протоколів.



305 перегляд