Лечение зубов при проведении антирезорптивного лечения - бисфосфонаты, денозумаб
Этот пост - ответы на многие вопросы пациентов касательно стоматологии во время проведения терапии бисфосфонатами или денозумабом. Сразу оговорюсь, что он рассчитан на пациентов, поэтому, если кто-то из коллег посчитал, что я использовала слишком простые сравнения и описания, - смело дополняйте, но по делу и с коллегиальным уважением. Собственный опыт приветствуется. Сделайте скидку еще и на то, что я уже 13 лет не живу в русскоязычной среде, так что возможно, мой русский язык уже немного не тот :)
Моя специализация - оральная хирургия преимущественно на пациентах, принимавших или принимающих на данный момент антирезорптивную терапию (в нее входят и бисфосфонаты, и моноклональные антитела). 90% моих пациентов - женщины, прошедшие или проходящие онко-лечение РМЖ, мужчины с раком простаты и костными метастазами, тяжелые формы остеопороза и т.д. - словом, пациенты, принимающие в тех или иных дозах бисфосфонаты (далее - БФ) или Денозумаб. На данный момент у меня более сотни прооперированных пациентов и только у троих (одних из первых моих БФ пациентов) после операции были осложнения.
Эффект бисфосфонатов и денозумаба БФ и Денозумаб - разные вещества, у них разный механизм, но похожий эффект действия, поэтому далее я говорю о БФ, имея в виду оба типа медикаментов. Чтобы было легче понять, что же делают эти медикаменты в вашем организме, попробую доступным языком объяснить механизм их действия. В кости постоянно происходит процесс ремоделирования - старая костная ткань постоянно обновляется. В этот процесс включены два типа клеток: остеобласты - "строители" и остеокласты - "разрушители". Если в кости происходит рост метастазов (идет активное разрушение костной ткани раковыми клетками) или кость становится пористой (сильна активность "разрушителей", а "строители" за ними не поспевают), целью лечения становится приостановить этот процесс. Бисфосфонаты инактивируют остеокласты и таким образом разрушение кости либо здорово замедляется, либо останавливается совсем. Вторично происходит и инактивация остеобластов - наш организм очень умно устроен, строители видят, что старая кость все еще на месте и думают - а зачем нам стараться и строить? Пускай хозяин с этой костью живет себе. И таким образом метаболизм костной ткани практически полностью останавливается. Что важно знать, так это то, что БФ "аккумулируются" в костной ткани. То есть, чем больше инъекций/инфузий пациент получил, тем сильнее эффект БФ в организме. Период полураспада БФ - до 15 лет, то есть сидят они в вас долго и упорно, и активно защищают от метастазов и остеопороза. Правда, где-то я читала, что есть определенные границы, после которых повторный прием БФ теряет смысл, так как организм способен активно и с пользой усвоить только энное количество препарата, но так ли это - вопрос к онкологам и гематологам.
А что происходит во рту?
Итак, метаболизм костной ткани остановился. Это прекрасно, если речь идет о метастазах - они либо уменьшатся или совсем пропадут, либо просто перестанут расти. Но в случае травмы костной ткани это оборачивается осложнениями. В первую очередь думают от переломах, когда говоришь пациенту о травме. Но как раз лечение БФ и предотвратит спонтанный перелом руки или ноги - кость ведь стала тверже! А вот удаление зуба - травма костной ткани, о которой мало кто задумывается - а ведь зуб сидит в костной лунке и после его удаления она должна зажить. В норме лунка после удаления заполняется кровяным сгустком из которого в последствии образуется новая костная ткань. Процесс первичного затягивания лунки занимает примерно 6 - 8 дней, полностью кость восстановится примерно через 3 - 4 месяца. У пациентов, принимавших БФ этого процесса не произойдет. В результате удаления образуется оголенная лунка, с которой будет медленно но верно сползать десна, оголяя ее еще больше, и костная ткань довольно быстро инфицируется, так как мы все помним, что во рту живет много бактерий. Так мы приходим к осложнению - некроз кости на фоне приема БФ. Такое состояние практически не лечится, в большинстве случаев, там где некроз уже образовался, нужна обширная челюстная хирургия и дать гарантию того, что все красиво заживет после этой операции, никто не может. Поэтому самое верное - постараться этого избежать.
А как избежать?
Принять следующие меры:
1. Мы помним о том, что БФ сидят в наших костях долго. Поэтому нужно сделать полное обследование полости рта и полностью санировать полость до начала приема БФ. Осмотр должен включать в себя полное рентгеновское обследование, на каждом снимке должны быть видно корни зубов с верхушками. Не забудьте о зубах мудрости! Оценивается не только состояние коронковой части зубов, но и корней и апикальный статус - а нет ли хронического воспаления под верхушкой корня? В Швеции все пациенты перед началом БФ терапии направляются на такой осмотр. Мы делаем панорамный снимок и 18 апикальных чтобы видеть абсолютно все зубы, челюсти и все, что увидим вместе с ними. То, что плохо выглядит уже сейчас - удаляется. То, что выглядит так себе в долгосрочном прогнозе - тоже лучше удалить, хотя очень часто приходится принимать решение исходя из общей ситуации - каково состояние рта пациента? Каков его общий прогноз? - да, вопрос не из легких, но я не вижу смысла другой раз мучить пациента сложными удалениями и полной беззубостью, если лечение паллиативное и онколог сокрушенно качает головой на мой вопрос о прогнозе. Важно! Удаления должны быть сделаны до БФ терапии. Лечить каналы, ставить пломбы, коронки и т.д. можно уже и после того, как вам сделали первую инфузию. Однако важно дождаться хорошего залечивания лунки после удаления, прежде чем вам начнут БФ терапию - иначе заживление в момент остановится и будет некроз. Раньше на вопрос онкологов "когда мы можем начинать БФ терапию?" я отвечала 2 недели, теперь все чаще требую 3-4 недели, особенно если речь о молярах - потому что видела, что бывает всякое, и лучше перестраховаться заранее, чем потом ломать голову над решением проблемы. Хотя в моем случае требовать – не совсем верное слово, все-таки онколог в данной ситуации главный. Важно! Если у вас есть или вам только что сделали съемные протезы, их прилегание к слизистой должно быть идеальным. Нельзя, чотбы протезы где - то давили на десну или натирали - слизистая очень тонкая, кость лежит прямо под ней, если протез не подкорректировать - будет рана которая тоже может превратиться в оголенную кость. Вернуть слизистую назад "на место" практически невозможно.
2. Насколько велик риск осложнений (неркоза)? Степень риска зависит от: - анатомии - количества введенного препарата.
На верхней челюсти кость более пористая, (особенно в районе дальних коренных зубов) мягче, в ней лучше кровоснабжение мелкими капиллярами и это помогает лучшему заживлению. На нижней челюсти кость наоборот тверже, компактнее, соответственно и рисков развития некроза больше.
Чем выше доза введенного препарата, тем выше риск некроза. Считается, что если пациенту из-за остеопороза пришлось принять лишь одну инфузию/инъекцию, то риск невелик и удаление можно делать обычным способом. Видела таких пациентов, прошедших удаление в других клиниках - у кого-то зажило, а у кого-то нет. Если речь идет о введении препарата раз в месяц, то я бы даже не советовала полагаться на "пронесет" - некроз будет гарантировано, не зависимо от локализации.
3. Важно! Не запускать зубы даже после того, как вы все сделали и залечили. Вылетела старая пломбочка - бегом к врачу, лечить. Где-то что-то заныло - сразу бежать и делать. Повторюсь - все, что на уровне зубов, при приеме БФ лечиться может и должно. Все, где задействована кость - удаления, установка имплантов , глубокая чистка десневых карманов, где можно случайно задеть кость - этого делать нельзя, и тут я оговариваюсь - нельзя, если врач не имеет опыта работы с такими пациентами.
4. Пациенты часто спрашивают - доктор, из-за БФ мои зубы вывалятся? Нет, не вывалятся. Скорее даже наоборот. Нет исследований на эту тему, но из практики мы часто видим, что пациенты, страдавшие пародонтозом, получают бонус в виде стабилизации ранее мобильных зубов, естественно, при условии соблюдения идеальной гигиены полости рта. Из своего опыта могу сказать, что при удалении зубов у таких пациентов расшатать зуб, чтобы осторожно его удалить, не преставляется возможным - настолько кость твердая и жесткая.
Так можно ли удалять?
Да, и нужно, если ситуация того требует. Если зуб с активным воспалением, лечение каналов не дает хорошего прогноза, если он раскололся надвое - спасти зуб невозможно, нужно удалять. Делать это должен не врач - стоматолог, а оральный/челюстной хирург. Удаление зуба в таком случае делается в форме лоскутной операции с мобилизацией лоскута и последующим плотным его ушиванием. Получается как будто заплаточка на дырку, которая осталась от зуба. И я всегда назначаю постоперативно курс антибиотиков для предотвращения инфекционного воспаления. Швы снимаю не ранее чем через 14 дней, иногда и 17 - 20. Как правило, при таком подходе заживают даже пациентки, принимавшие и БФ, и Денозумаб, (у них огого сколько всего накопилось в костях!), а они как раз самые сложные в плане заживления. После операции нормально: - сильная припухлость в районе удаления, - боль, - сложность открыть рот - гематома, проще говоря синяк на всю щеку. Синяк будет не у всех, но у тех, кто принимает, например, кроворазжижающие препараты - почти гарантирован. Как правило через 5 - 7 дней все это проходит и еще через неделю довольный пациент приходит ко мне снимать швы. Справка: Бисфосфонаты: Золедроновая, Алендроновая, Клодроновая, Ибандроновая кислоты.
в риске развития некроза при хирургических манипуляциях также замечены например Моноклональные антитела: Денозумаб Бевазицумаб и Ритуксимаб - они в одиночку неркоз не спровоцируют, но если пациент принимает параллельно, например, еще и преднизолон в высоких дозах и химиотерапию - то риск некроза при хирургических вмешательствах присутствует.
Оригинал статьи и обсуждение https://www.facebook.com/groups/oncolog/permalink/2168836336473140/
Автор