Про те, що таке хіміотерапія, коли при раку молочної залози її проводять
перед операцією, а коли після, розповідає онколог Національного інституту
раку Антон Аскольський.
Хіміотерапія (ХТ) – це метод лікування в онкології, при якому в організм
людини вводиться протипухлинний засіб, який діє руйнівним чином на ракові
клітини.
ХТ діє згубно на клітини, що перебувають у стані поділу, і це, перш за все,
ракові клітини. Ріст волосся, оновлення клітин крові, слизової шлунково-
кишкового тракту відбувається теж за рахунок поділу здорових клітин.
Хіміопрепарати не можуть відрізнити здорові клітини від ракових, що і пояснює
побічні ефекти хіміотерапії. Призначення ХТ – це пошук балансу між
знищенням ракових і виживанням нормальних клітин.
Механізм дії хіміопрепаратів відрізняється, тому може використовуватись не
один препарат, а також їх комбінація для більш руйнівної дії на пухлину.
Низка високочутливих до хіміотерапії пухлин можуть бути повністю
вилікувані за допомогою ХТ навіть на пізніх стадіях. Також хіміотерапія
використовується при ранніх стадіях раку разом із операцією та
променевою терапією в програмах радикального лікування, спрямованих
на повне одужання.
Слід зазначити, що про повне одужання можна говорити тільки через не менш
ніж 5 років після закінчення лікування, оскільки одна з основних проблем в
онкології – це повернення раку після закінчення лікування.
Нерідко позбутись пухлинного захворювання неможливо. У цих випадках
хіміотерапія використовується для припинення росту і поширення раку.
Захворювання не зникає, а перетворюється на хронічне, яке вимагає постійного
спостереження і періодичного лікування, як, наприклад, це відбувається при
цукровому діабеті чи ішемічній хворобі серця. Така хіміотерапія називається
паліативною та може продовжити життя пацієнта на кілька років і значно
поліпшити його якість.
Хіміотерапія – це, як правило, тривале лікування. Для загибелі всіх пухлинних
клітин необхідно, щоб організм людини перебував під дією ХТ кілька місяців
(зазвичай, 3–6 місяців). Для досягнення цієї мети хіміотерапія проводиться
циклічно. Циклом може бути доза одного або декількох препаратів, за якою
йдуть кілька тижнів без лікування. Це дає здоровим клітинам час, щоб
оговтатися від шкідливої дії ХТ.
Важливим у призначенні хіміотерапії є вибір доз, кратність введення,
тривалість проведення лікування. Всі ці ключові рішення приймає
клінічний онколог (хіміотерапевт) на підставі інформації про тип пухлини,
поширеність процесу, стан здоров"я пацієнта, зважуючи всі ризики і
користь.
Важливо, коли це можливо, провести повний курс хіміотерапії. Це дозволяє
людині отримати максимальну користь від лікування. Однак можуть бути
ситуації, коли серйозні побічні ефекти вимагають корекції дози чи графіку
проведення хіміотерапії, або призначення супровідної терапії.
Більшість схем хіміотерапії проводять в умовах денних стаціонарів або
кабінетів амбулаторної хіміотерапії (прийшов – відкапався – отримав
рекомендації – пішов). У разі використання високотоксичних схем, тривалих
інфузій чи якщо ХТ погано переноситься, може знадобитися перебування в
стаціонарі кілька діб.
ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ХІМІОТЕРАПІЯ ПРИ РМЗ
В яких випадках проводиться?
1. Неоперабельна пухлина (наприклад, набряково-інфільтративна форма РМЗ,
вростання пухлини до грудного м"язу).
2. Великі розміри пухлини молочної залози і/або великі розміри підпахвових
лімфовузлів (N2).
3. Високочутливі до хіміотерапії (ХТ) типи РМЗ:
▪ тричі негативний РМЗ;
▪ РМЗ із гіперекспресією Her2/neu за умови лікування трастузумабом.
4. Інші потенційно високочутливі до хіміотерапії типи РМЗ (напр., luminal B із
високим Ki67, G3-4).
ВАЖЛИВО. При I стадії РМЗ передопераційна хіміотерапія не показана.
Принципи передопераційної хіміотерапії
Всі цикли хіміотерапії треба проводити до операції. Якщо з якихось
причин така ХТ проведена не в повному обсязі, то решту циклів
проводять після оперативного втручання.
Повинні застосовуватися найбільш ефективні схеми (dose-dense режими,
трастузумаб при Her2/neu 3+).
Антрацикліни і таксани повинні застосовуватися послідовно, а не
одночасно.
Необхідна регулярна оцінка відповіді пухлини на тлі проведеної
хіміотерапії.
У разі прогресування (збільшення) пухлини на тлі передопераційної ХТ,
що буває досить рідко, показано невідкладне оперативне втручання.
У деяких випадках може бути рекомендована передопераційна
гормонотерапія тривалістю не менше 3–4 місяців.
Наприклад, жінці в постменопаузі з високим ризиком ускладнень хіміотерапії,
якщо в неї діагностовано рак молочної залози Luminal A типу з високою
експресією рецепторів до естрогену і прогестерону, можуть бути призначені
інгібітори ароматази.
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНА (АД"ЮВАНТНА) ХІМІОТЕРАПІЯ ПРИ РМЗ
Одна з головних проблем онкології – повернення онкологічного захворювання
після видалення пухлини. Це відбувається за рахунок того, що у частини
пацієнтів ракові клітини ще до операції проникають у кровоносні судини і
током крові розносяться по всьому організму. Визначити мікрометастази
розміром 0,5–1 мм до операції неможливо, оскільки роздільна здатність навіть
найсучасніших методів діагностики (СКТ, ПЕТ-КТ) цього не дозволяє.
Основне завдання ад"ювантної хіміотерапії (ХТ) – зниження ризику
рецидиву/прогресії за рахунок знищення ймовірних мікрометастазів.
Отже, ад’ювантна хіміотерапія проводиться "всліпу" і тим жінкам, у яких є
мікрометастази, і тим, у яких вони відсутні.
Післяопераційна хіміотерапія зменшує 10-річний ризик рецидиву на 35% і
ризик смерті на 27%.
В яких випадках потрібна ад"ювантна хіміотерапія та за якою схемою
Рішення, яким буде післяопераційне лікування, приймається на консультації
хіміотерапевта.
Корисними можуть бути онлайн-калькулятори, які прораховують ризики
рецидиву і на скільки відсотків хіміотерапія і /або гормонотерапія зменшують
цей ризик:
www.predict.nhs.uk/tool
www.lifemath.net/cancer/breastcancer/therapy.
Ці калькулятори можуть бути використані як лікарем, так і пацієнтом в
непростому процесі прийняття рішення про проведення ад"ювантної
хіміотерапії.
У яких випадках хіміотерапія точно не показана?
При пухлинах невеликих розмірів (<0,5 см) в поєднанні з відсутністю
метастазів у підпахвові л/в хіміотерапія має мінімальну ефективність і не
рекомендована незалежно від типу пухлини.
При I стадії Luminal A типу РМЗ.
Про що треба забути при плануванні ад"ювантної ХТ?
1. Про схеми FAC/FEC (5-фторурацил, доксорубіцин/епірубіцин, циклофосфан)
без подальших таксанів.
Ці схеми виключено з рекомендацій NCCN як самостійні протоколи лікування.
Доведено, що протокол АС (доксорубіцин/циклофосфан) менш токсичний і
однаково ефективний порівняно із FAC/FEC.
2. Про використання паклітакселу 1 раз у 3 тижні після 4АС.
Зазначену схему виключено з рекомендацій NCCN. Доведено, що використання
паклітакселу 1 раз в 3 тижні менш ефективно, ніж його щотижневі введення або
використання доцетакселу 1 раз в 3 тижні (NCCN Guidelines, Breastcancer,
version 3.2018, page MS-42).
3. Про одночасне використання антрациклінів і таксанів (режим АТ).
Показники загального та безрецидивного виживання при послідовному їх
використанні вище, ніж при одночасному.
4. Про меншу кардіотоксичність епірубіцину.
При використанні епірубіцину в рівноефектівній доксорубіцину дозі
(співвідношення 2:1) їх кардіотоксичність є порівнянною.
Антон Аскольський, хіміотерапевт