Автор: Андрій Гардашніков. Онколог.
Є ціла група хронічних невиліковних хвороб, які можуть викликати постійний сильний біль. Це і рак, і неврологічні хвороби, і цукровий діабет, і хвороби серцево-судинної системи, і туберкульоз, і ВІЛ/СНІД та й багато-багато інших. Якщо біль виник - його потрібно лікувати. Якщо людина з невиліковним діагнозом має постійний біль - значить його як слід не лікують. Вкрай рідко навіть при адекватному лікуванні цього болю, його не вдається взяти під контроль. Найчастіше - наявність болю - це ознака низької якості лікування, яке ми призначаємо. Для того, щоб пацієнт отримав належне лікування хронічного болю - потрібна співпраця лікаря та пацієнта. І пацієнтові (та його родичам) не завадить знати основні принципи лікування хронічного больового синдрому. Вирішив, що потрібно мені написати те, що знаю я та поділитися цією інформацією. Чим більше людей буде знати цю інформацію, тим більш значний крок ми зробимо до зменшення кількості людей, які живуть з постійним, пекельним болем! А жити без болю - приємніше. Тому за максимальне розповсюдження цього посту буду дуже вдячним!
ПОЧНЕМО.
Часто хронічний біль викликає невиліковна хвороба. Треба визначитися, чи можливо лікувати причину болю. Якщо можливо - треба це робити. Якщо неможливо - це не привід не знеболювати. Навпаки: якщо причину болю з організму прибрати неможливо - значить лікувати хронічний больовий синдром треба буде постійно. Тільки за цієї умови є можливість жити без болю.
Найчастіше лікуванням хронічного больового синдрому займається саме лікар первинної ланки (дільничний терапевт, сімейний лікар). Ніяких "дозволів" від онколога чи іншого вузького фахівця для призначення знеболення (в тому числі і опіоїдних знеболюючих) - не потрібно!
Міфи - заважають лікувати хронічний біль!
Часто є помилкові думки у лікаря, що для отримання знеболення пацієнт має обов'язково хворіти на рак та це не має викликати жодних сумнівів. Це неправильно. Є окремий стан, окремий синдром: ХРОНІЧНИЙ БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ (ХБС). Це невідкладний стан. Лікар виставляє цей діагноз та невідкладно має приступити до його лікування. Не зважаючи на те, на тлі раку він виник, на тлі ВІЛ-інфекції чи ще якоїсь серед сотень невиліковних хвороб.
Якщо потрібно дообстеження та уточнення діагнозу - спочатку призначається лікування хронічного больового синдрому, після чого - призначається необхідне дообстеження, необхідні консультації, тощо.
Завдання лікаря - уникати ТОРТУР над пацієнтом. Пацієнт не має страждати від болю через те, що у нас наполеоновські плани щодо кількамісячного обстеження пацієнта.
На жаль, досі є нерідкою ганебна ситуація, коли лікар залякує пацієнта, нібито він стане "наркоманом" (або сам собі так аргументує ненадання медичної допомоги), тому пацієнту максимально довго не призначаються опіоїди.
ЦЕ - НЕПРИПУСТИМО! Особливо тоді, коли ми точно знаємо, що хвороба, яка викликає біль - невиліковна, а біль - дуже сильний!
Фізична залежність у людини з сильним болем викликається набагато повільніше.
Це взагалі не важливо та не принципово при наявності невиносимого болю!!! Якби той біль знімала таблетка аспірину - була б вже залежність від аспірину. Просто залежність від життя БЕЗ БОЛЮ!
Ліки мають призначатися згідно з їхніми показаннями!!! І вигадувати лякалки для пацієнтів, що не мають наукового обґрунтування - не непрофесійно, це - тортури.
Пацієнтів привчили, що, якщо призначили морфін, значить чекають його, пацієнта, смерті. Насправді - ліки призначаються згідно з їхніми показаннями. Показання для призначення морфіну - це не очікування смерті пацієнта, а наявний сильний біль, де інші ліки просто не впораються. Навряд морфін суттєво вплине на тривалість життя. Тривалість життя більше залежить від самої хвороби, що викликає сильний біль. Призначення морфіну за кілька днів до смерті в якості "винагороди за витривалість" за те, що пацієнт геройськи терпів кілька місяців, а то й довше, пекельний біль - це тортури. Це непрофесійно.
Основні правила лікування хронічного болю.
Лікування має призначатися "за годинником", а не "за вимогою"! Все в площині логіки: причина болю з пацієнтом постійно! Її прибрати ми не можемо! Це не та ситуація, коли заболіла голова - випили таблетку та забули. Коли причина болю невиліковна - єдиний шанс жити без болю - постійно хронічно лікувати біль. І діяти на випередження - біль не має виникати!!! Для того, щоб досягти успіху - лікування призначати треба не так, як просто хочеться, а відкрити хоча б інструкцію до препарату. Якщо написано там 3 рази на день - значить 3 рази на день! Якщо написано 4 рази на день (кожні 6 годин), або що 4 години (6 разів на день) - значить саме так і треба призначати!
Перевагу треба надавати тим формам препарату, що не є травматичними (інвазивними)! Ще один міф - що уколи сильніші за таблетки. Насправді, уколи травмують та викликають більше ускладнень. Уколи мають застосовуватися тоді, коли таблетки застосовувати неможливо (пацієнт не може їсти та пити, або є блювання, яке не піддається лікуванню та таблетки не засвоюються). Коли в Україні будуть пластири із сильними знеболюючими - вони також будуть одним з видів знеболення, якому треба віддавати перевагу.
Доза препаратів має підбиратися до отримання ефекту! Якщо лікар призначив лікування, а воно не діє та не досягнуто максимальної дози - треба шукати ефективну дозу, а не здаватися! Є цікава особливість одного з препаратів для знеболення - морфіна. Для морфіну немає рекомендованої максимальної дози!!! Ми шукаємо найменшу ефективну дозу. Якщо ефекту немає - поступово її підвищуємо. Але, якщо виникають ускладнення, що загрожують життю пацієнта - тоді дозу підвищувати неможна. Це не одна кількість міліграмів на добу для кожного пацієнта, це дуже індивідуально.Зазвичай, це достатньо високі дози, які в нашій країні ще не навчилися й призначати.
Критерій ефективності лікування - біль має зникнути, або біль має стати практично непомітним.
Лікування має призначатися згідно з силою, характером болю. Є трисходинкова модель лікування ХБС. Її ми обговоримо нижче.
Має відбуватися ретельний контроль за ефектом від лікування ХБС! Коли лікар призначив знеболення - він має через 24 години дізнатися про ефект від лікування та про наявні ускладнення. І скоректувати свої призначення в залежності від отриманної інформації. Або порекомендувати продовжувати, як було спочатку призначено, за умови гарного ефекту та відсутності виражених ускладнень.
Ускладнення треба лікувати, а не припиняти лікування ХБС!
Лікування має бути комплексним. Для повноцінного лікування призначається знеболення (в залежності від сходинки знеболення) та препарати, які підсилюють дію знеболення. Отже. Що має зробити лікар, до якого звернувся пацієнт з Хронічним больовим синдромом на тлі невиліковної хвороби?
Оцінити силу болю та її характер. Єдиний спосіб це зробити - спитати у пацієнта. Апарата, який би поміряв силу болю на кшталт тонометра, за допомогою якого ми вимірюємо артеріальний тиск - не існує. Для оцінки сили болю було придумано шкалу оцінки болю. Пацієнт оцінює свій біль від 0 до 10. 0 - болю немає. Далі від 1 до 10 - від більш слабкої до найбільш сильної. 10 балів - це такий сильний біль, сильніше за який пацієнт собі не може уявити. Міжнародний фонд "Відродження" колись випустив напрочуд вдалий буклетик, де дуже гарно проілюстровано цю шкалу оцінки сили болю.
Оцінивши силу болю, лікар має призначити лікування.
Прийшов час обговорити 3-сходинкову модель лікування ХБС.
Сходинка 1. Якщо у пацієнта хронічний слабкий біль (0-3 бали за шкалою) - має бути ХРОНІЧНО призначено неопіоїдний (ненаркотичний) анальгетик. Наприклад: парацетамол 500-1000 мг х 4 рази на добу (пацієнт має приймати кожні 6 годин, за розкладом). Також може призначатися ад'ювантна терапія (це допоміжні препарати, які допомагають знеболенню).
Сходинка 2. Середня сила хронічного болю. По шкалі - 4-6 балів. До препаратів, які використовуються на сходинці 1 додаються слабкі опіоїди. Це або ТРАМАДОЛ, або КОДЕЇН. Трамадол призначається 4 рази на добу (кожні 6 годин) по 50-100 мг. Максимальна доза - 400 мг на добу. Кодеїн за інструкцією призначається кожні 4 години, максимальна добова доза для кодеїну за інструкцією - 240 мг. Нагадую - таблетки - кращі за уколи.
Сходинка 3. Сильний хронічний біль. По шкалі - 6-10 балів. До препаратів, які використовуються на сходинці 1 додаються сильні опіоїди. Це бупренорфін (0.2-0.4 мг х 3-4 рази на добу, максимальна добова доза - 1.6 мг). Або морфін (режим дозування: 5-10 мг що 4 години, після чого - підбір дози шляхом її поступового підвищення при необхідності. Максимальної рекомендованої добової дози не існує).
У пацієнтів з вираженою нирковою, печінковою недостатністю, дуже виснажених пацієнтів з вкрай низькою масою тіла призначати лікування треба більш обережно. Спочатку у таких пацієнтів призначається морфін 3-4 рази на добу. І оцінюємо як достатність сили ефекту, так і тривалість ефекту. Якщо сила ефекту достатня, але до наступної дози ефекту не вистачає - значить треба призначати частіше та підбирати частоту прийому індивідуально. Якщо сила недостатня - тоді треба обережно піднімати саме дозу.
Лікування проривного болю.
Беремо звичайного пацієнта. Нирки, печінка - працюють нормально (судимо по відповідних аналізах), вага - нормальна. Призначаємо кожні 4 години прийом морфіну. Дозу підібрали. Біль не турбує. Наприклад, підібрана доза - 3 таблетки морфіну.
І раптом в один з днів через 2 години після прийому чергової дози морфіну виникає біль "поза графіком". Такий біль називають "проривним болем".
Тоді пацієнт має прийняти додатково дозу морфіну (1/6-1/10 добової дози) - тобто в нашому випадку - це 3 таблетки морфіну.
Якщо проривний біль виникає регулярно - треба рахувати, скільки таблеток морфіну пацієнт випиває за добу сумарно (в тому числі прийняті для лікування проривного болю). Отриману суму треба розділити на 6 та отримати нову разову дозу для пацієнта.
НАПРИКЛАД.
Пацієнт прийняв 6 разів по 3 таблетки - 18 таблеток, плюс 2 рази для лікування проривного болю він випив ще по 3 таблетки. Всього за добу він випив 18+6 = 24 таблетки. 24/6 = 4 таблетки. В подальшому пацієнту треба пити по 4 таблетки кожні 4 години (6 разів на добу).
Якщо лікар підібрав ефективну дозу, а з часом біль посилився через прогресування хвороби, з інших причин - треба знову підбирати ЕФЕКТИВНУ дозу.
Важливо!
Рецепт на опіоїди має право виписати будь-який лікар будь-якого лікувального закладу. Додаткових ліцензій (окрім ліцензії на медичну діяльність закладу) непотрібно. Для паліативних пацієнтів лікар має виписати рецепт на таку кількість препарату, яка потрібна для лікування терміном до 15 днів. Про це я вже писав. Лікар має написати додатково на рецепті "Хронічно хворому" та завірити цю позначку додатковим підписом та власною печаткою. (Наказ МОЗ від 19.07.2005 №360).
Що таке ад'ювантна терапія?
Як я вже раніше писав, це - допоміжні препарати, які підсилюють дію знеболення. Ось такі препарати можуть використовуватися для ад'ювантної терапії.
Протисудомні - призначаються найчастіше, бо вони суттєво допомагають лікувати нейропатичний біль (він описується пацієнтами, як жгучий біль, інколи відчуття удару струмом, тощо). Люблю препарат прегабалін - призначається в таблетках по 75 мг х 2 рази на день, за необхідності доза підвищується згідно з інструкцією. Максимальна доза - 300 мг х 2 рази на добу.
Що є вкрай нерекомендованим?
Поєднувати налбуфін з морфіном! Взагалі налбуфін люблять лікарі, щоб не заморочуватися з випискою рецептів на опіоїди. Але мене навчили взагалі не вважати налбуфін адекватним препаратом для лікування ХБС. І практика дає для цього також аргументи. Але якщо пацієнту одночасно призначити налбуфін та морфін - можливі дуже серйозні ускладнення. В інструкції до налбуфіну чітко написано, що таке поєднання є нерекомендованим (читай, забороненим).
Поєднувати сильні (морфін, бупренорфін) зі слабкими (трамадол, кодеїн) опіоїдами.
Замість післямови. Розумію, що знову я не був дуже стислим. Але я постарався надати максимально чітко інформацію, яка дає великі шанси людині з невиліковною хворобою жити без болю. А це - суттєво впливає на якість життя. Готовий до конструктивної критики, якщо вона буде професійною та обґрунтованою. Навіть не так, не до критики, а до пропозицій щодо коректив, якщо є дійсно обґрунтовані пропозиції, які поліпшать якість життя наших пацієнтів з ХБС. Головне в цьому те, що для того, щоб побороти біль - треба докласти зусиль. В кращому випадку - слухатися лікаря та працювати над цією задачею. Але можливо й доведеться підказувати лікарю про основні стандарти лікування ХБС. А можливо й вимагати від центру ПМСД надання якісної медичної допомоги та лікування ХБС. Можливо цього доведеться просити у лікуючого лікаря, можливо доведеться звертатися до зав. відділенням, головного лікаря, до органів управління охорони здоров'я, до правозахисних організацій тощо. Бо при наявності хронічного постійного сильного болю є два варіанти: 1. Здатися, не виконувати опрацьовані рекомендації - та до кінця життя жити в пекельному болю. 2. Докласти зусиль для знищення болю. Та жити без болю. Я - за другий варіант. Він в нашій країні нелегкий. Але можливий. Особливо, якщо пацієнт не буде сам на сам з бідою. І з ним проти болю будуть боротися медичні працівники, родичі пацієнта, його друзі, благодійні організації та всі, хто може в цьому допомогти. Поки у нас пацієнти мучаються від болю саме через недостатнє його лікування, мені соромно, що ми допускаємо це. Це реально ганебно. Сподіваюсь, що ми навчимося цьому не дуже складному лікуванню хронічного больового синдрому. Це не є сверх-складною задачею.
P. S. Дякую сайтам, з яких я взяв картинки: http://intranet.tdmu.edu.ua http://www.vashmedsovetnik.com http://dubnohospis.ucoz.ua/ http://lambit.com.ua http://www.stopbil.in.ua (але зараз він чомусь недоступний) P. P. S. Дуже є важливим для отримання пацієнтом нормального знеболення, щоб він знав правдиво про свій діагноз та розповсюдженість хвороби, про мету знеболення, про необхідність зворотнього зв'язку між пацієнтом та лікарем по ходу підбору адекватного знеболення. Я вже приділяв увагу необхідності правдивого спілкування з пацієнтами.